保険給付

健康保険では、被保険者とその家族(被扶養者)が仕事以外のことで病気にかかったり、ケガをしたり、出産をした場合、および死亡した場合に保険給付を受けられます。

■法定給付と付加給付

保険給付の種類には、法定給付と付加給付があります。

法定給付は健康保険法に定められた給付で、全国どの健康保険組合でも政府管掌健康保険でも同様の給付が行われます。

付加給付は各健康保険組合が法定給付に上乗せして行う給付で、健康保険組合によって内容が異なります。

■現物給付と現金給付

保険給付を行う方法には、現物給付と現金給付があります。

現物給付は病気やケガを治すために提供される医療行為のことです。

現金給付は療養にかかった費用をはじめ現金で支給される給付のことです。

■保険給付は2年で時効に

健康保険の給付を受ける権利は2年で時効となります。

給付の請求手続きを自分で行わなければならない場合はご注意ください。

■受給権は保護される

健康保険の給付を受ける権利は、他人にゆずったり、担保にしたり、差し押さえたりすることはできません。

■年齢別に異なる給付割合

病気やケガに対する保険給付の割合は年齢により異なります。

義務教育就学前

8

義務教育就学後〜69

7

70歳以上

8割(現役並み所得者は7割)

※平成26331日以前に70歳になった被保険者等(誕生日が昭和1442日から昭和1941日までの方)については、引き続き一部負担金等の軽減特例措置の対象となるため、平成2641日以降の療養に係る給付割合は9割のままです。

◎現役並み所得者とは

現役並み所得者とは、70歳以上の高齢受給者のうち、標準報酬月額が28万円以上の被保険者とその扶養者です(被保険者が70歳未満の場合は、その被扶養者である高齢受給者は、現役並み所得者とはなりません)。ただし、高齢受給者の被保険者・被扶養者の年収合計が520万円(高齢受給者である被扶養者がいない場合は383万円)未満であるときは、申請により8割給付(ただし、誕生日が昭和1442日から昭和1941日までの方は9割給付)となります。

※被扶養者が後期高齢者医療制度の被保険者になったときでも、被扶養者であった方の年収と併せて計算できます。

■保険給付一覧(業務外)

本人(被保険者)

病気やケガをしたとき

【 法定給付(健康保険法で決められた給付)】

【 付加給付(当組合が支給する独自の給付)】

療養の給付

医療費の7

一部負担

還元金

自己負担額(1ヶ月、1件ごと)から50,000円を控除した額。1,000円未満不支給。100円未満切捨て

保険外併用

療養費

差額負担の医療を受けたとき、健康保険のワク内は上記と同じ

 

 

療養費

立替払いした後で健保組合に請求すれば一定基準の現金を支給

 

 

高額療養費

合算高額療養費

標準報酬月額 83万円以上:

252,600円+(医療費−842,000)×1

標準報酬月額 53万円〜79万円:

167,400円+(医療費−558,000)×1

標準報酬月額 28万円〜50万円:

080,100円+(医療費−267,000)×1

標準報酬月額 26万円以下:57,600

市町村民税非課税者:      35,400

合算高額療養費

付加金

合算高額療養費の支給を受けるとき、自己負担の合計額より上記の基準で支給

訪問看護療養費

定められた全費用の7

訪問看護療養費

付加金

1ヶ月の自己負担額から上記の基準で支給

入院時食事

療養費

1(3)1,380円を限度に1460(低所得者は負担軽減措置あり)を超えた額

 

 

移送費

基準内であればかかった費用の10

 

 

病気やケガで働けないとき

傷病手当金

休業1日につき、標準報酬日額の3分の2相当額を支給開始日より16ヶ月間支給

※平成284月から「直近の継続した12ヶ月間の標準報酬月額の平均の30分の1」の3分の2相当額となります。

出産したとき

出産手当金

産前42日間、産後56日間の期間について、休業1日につき標準報酬日額の3分の2相当額を支給

※平成284月から「直近の継続した12ヶ月間の標準報酬月額の平均の30分の1」の3分の2相当額となります。

出産育児一時金

1児につき、404,000円を支給

但し、産科医療補償制度加入の機関で出産した場合は420,000

 

 

死亡したとき

埋葬料

50,000

生計維持に関係の無い人が埋葬した場合、50,000円の範囲内で実費

埋葬料

付加金

50,000

生計維持に関係の無い人が埋葬した場合、埋葬料50,000円との合計額の範囲内で実費

家族(被扶養者)

病気やケガをしたとき

家族療養費

医療費の7

家族療養

付加金

自己負担額(1ヶ月、1件ごと)から50,000円を控除した額。1,000円未満不支給。100円未満切捨て

保険外併用

療養費

差額負担の医療を受けたとき、健康保険のワク内は上記と同じ

 

 

第二家族療養費

立替払いした後で健保組合に請求すれば一定基準の現金を支給

 

 

家族高額療養費

合算高額療養費

標準報酬月額 83万円以上:

252,600円+(医療費−842,000)×1

標準報酬月額 53万円〜79万円:

167,400円+(医療費−558,000)×1

標準報酬月額 28万円〜50万円:

080,100円+(医療費−267,000)×1

標準報酬月額 26万円以下:57,600

市町村民税非課税者:      35,400

合算高額療養費

付加金

合算高額療養費の支給を受けるとき、自己負担の合計額より上記の基準で支給

家族訪問看護

療養費

定められた全費用の7

家族訪問看護

療養費付加金

1ヶ月の自己負担額から上記の基準で支給

入院時食事

療養費

1(3)1,380円を限度に1460(低所得者は負担軽減措置あり)を超えた額

 

 

家族移送費

基準内であればかかった費用の10

 

 

出産したとき

家族出産

育児一時金

1児につき、404,000円を支給

但し、産科医療補償制度加入の機関で出産した場合は420,000

 

 

死亡したとき

家族埋葬料

一律50,000

家族埋葬料

付加金

一律50,000