病気やケガをしたとき

 

■業務外の原因で病気やケガをしたとき、健康保険を扱う病院や診療所の窓口(保険医療機関)で保険証を提示すると、医療費の一部を負担するだけで、次のような療養を受けることができます。

・診察

・薬剤または治療材料の支給

・処置、手術その他の治療

・在宅療養・看護

・入院・看護

 

■勤務中や通勤途中のケガは労災保険の扱いになります

健康保険は、業務外の病気やケガに対して給付を行うもので、勤務中や通勤途中にケガをしたときは労災保険の扱いになります。

健康保険と重複して給付を受けることはできませんので、ご注意ください。

(労災保険の請求方法については事業所ご担当者様にお尋ね下さい。)

 

■保険が適用されないことも

健康保険の給付が受けられる療養は、治療方法として有効性が認められ、あらかじめ保険が適用されているものに限られます。

研究中の高度な医療技術や開発中の薬などを使って療養を受けた場合は、健康保険の給付の対象とはなりません。

この場合、原則として医療費を全額自己負担しますが、保険外の療養を受ける場合でも、保険が適用される範囲内の療養については保険が適用されることがあります。

 

 

健康保険でかかれない場合

健康保険でかかれる場合

 

仕事や日常生活に差し障りのないソバカス、アザ、ニキビ、ホクロ、わきがなど

治療を必要とする症状があるもの

 

回復の見込みがない近視、遠視、乱視、斜視、色盲など

視力に変調があって診てもらったときの診察、検査、眼鏡の処方箋

 

美容のための整形手術

ケガの処置のための整形手術

 

身体の機能に差し障りのない先天性疾患

美容のためでなく、社会通念上治療の必要があると認められるもの

 

予防注射や予防内服

感染している可能性がある場合の破傷風の予防注射など

 

健康診断、生活習慣病検査、人間ドック

検査の結果、医師が必要と認めた場合の治療

 

正常な妊娠・出産

妊娠中毒症、異常出産など、治療する必要があるもの

 

経済的理由による人工妊娠中絶

母体保護法に基づく人工妊娠中絶

 

■医療費の負担割合

被保険者(本人)が病院の窓口で保険証を提示し、健康保険で療養を受けるときは、健康保険組合がかかった医療費の7割を給付します。

これを療養の給付といい、被保険者は受診時に医療費の3割を支払えば(10円未満四捨五入)、必要な療養を受けることができ、医療費の7割は後日健康保険組合が支払います。

また、入院した場合は、3割の医療費のほかに食事療養にかかる費用として、13食を限度に1食当たり460円を負担します。

 

■自己負担が高額になったとき

自己負担は3割といっても、重い病気にかかったり長期入院したりすると、多額の医療費を負担しなければなりません。

そこで、医療費の自己負担には限度額が設けられており、一定の基準に基づいて計算された医療の自己負担が限度額を超えた場合、超えた額が高額医療費として支給されます。

支払いは、病院から健康保険組合に送られてくる「診療報酬明細書」を元に計算し、自動的に行いますが、支払いの時期はおおよそ診療月の3ヵ月後になります。自己負担限度額は所得に応じて異なります。

 

健康保険限度額適用認定証

医療費が高額になる場合は、健保組合に予め「健康保険限度額適用認定証」を申請し、交付を受けて病院窓口で提示することにより、高額療養費分が病院から健保組合に直接請求されますので、病院窓口での支払いが自己負担限度額までで済みます。

 

☆当組合の付加給付☆

一部負担還元金

病院の窓口で支払った医療費(1ヶ月、病院単位1件ごと。高額療養費および入院時の食事療養・生活療養にかかる標準負担額は除く)から50,000円を差し引いた額(1,000円未満不支給。100円未満は切り捨て)が支給されます。

支払いは、病院から健康保険組合に送られてくる「診療報酬明細書」を元に計算し、自動的に行いますが、支払いの時期はおおよそ診療月の3ヵ月後になります。